A pancreatic hemorrhagic pseudocyst with pseudoaneurysm and the role of doppler ultrasonography: a case report

SUMMARY Hemorrhagic pseudocysts with pseudoaneurysms are a rare and fatal complication of chronic pancreatitis due to the erosion of pancreatic to peripancreatic arteries. The timing of the rupture cannot be accurately predicted, but prompt diagnosis and management are essential to prevent further bleeding. We describe the case of a 68-year-old man who presented acute epigastric pain and anemia and had a history of chronic pancreatitis with a pseudocyst. A biliary and pancreas MRI showed an enlarged size of a known pancreatic pseudocyst with internal high signal intensity material. Color-Doppler ultrasonography showed pulsating signals in the pseudocyst, and our final diagnosis was a pseudoaneurysm in the pancreatic hemorrhagic pseudocyst. The pseudoaneurysm was successfully treated with coil embolization of the feeding artery. We report this case of a rare complication of chronic pancreatitis to show that color-Doppler ultrasound is a non-invasive and effective diagnostic tool for pseudoaneurysm, which enables early detection and prompt treatment without the need for invasive diagnostic modalities.

Tratamento cirúrgico de lesões císticas do pâncreas: uma experiência unicêntrica / Surgical management of cystic lesions of the pancreas: a single-centre experience

ABSTRACT BACKGROUND: Cystic lesions of the pancreas represent a group of pancreatic diseases with great histological heterogeneity, varying from benign lesions, some of them with malignant potential, to overt malignant lesions. OBJECTIVE: To describe the cases of cystic lesions of the pancreas which underwent surgical intervention at a tertiary university hospital. METHODS: This is a retrospective population-based study (historical cohort) which was carried out enrolling individuals attended at the Outpatient service of Pancreas Surgery of the Hospital de Clínicas of Unicamp. The individuals underwent surgical procedures performed from January 2012 through December 2016. RESULTS: In the period evaluated, 39 cases of cystic lesions of the pancreas which underwent surgery were identified, 26 (66.6%) of which were female. The average age at diagnosis was 47.4±16.4 years (range, 18-73). In regards to symptoms, 35 (89.7%) were symptomatic. The average length of hospital stay was 10 days (range 4-76). Surgeries performed to treat the lesions depended on the localization and type of the lesions: cystojejunostomy (41%), distal pancreatectomy (36%), pancreaticoduodenectomy (15.4%), drainage of ruptured and/or infected pseudocyst (5.2%) and central pancreatectomy (2.6%). CONCLUSION: Cystic lesions of the pancreas are a group of lesions with a highly varying presentation and diagnostic approach and may require an also highly variable surgical treatment. An appropriate preoperative imaging diagnosis is essential for their management.

RESUMO CONTEXTO: As lesões císticas do pâncreas representam um grupo de doenças pancreáticas com grande heterogeneidade histológica, variando desde lesões benignas, algumas com potencial pré-maligno, até outras degeneradas para formas malignas. OBJETIVO: Descrever os casos de LCPs submetidos à intervenção cirúrgica em um hospital universitário terciário. MÉTODOS: Trata-se de um estudo retrospectivo populacional (coorte histórica) realizado com a participação de indivíduos atendidos no Ambulatório de Cirurgia do Pâncreas do Hospital de Clínicas da Unicamp. Os indivíduos foram submetidos a procedimentos cirúrgicos realizados no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2016. RESULTADOS: No período avaliado, foram identificados 39 casos de lesões císticas do pâncreas operados, sendo 26 (66,6%) do sexo feminino. A idade média no diagnóstico foi de 47,4±16,4 anos. Em relação aos sintomas, 35 (89,7%) eram sintomáticos. O tempo médio de internação foi de 10 dias (variação de 4-76). As cirurgias realizadas para o tratamento das lesões dependeram da localização e do tipo das lesões: derivação pseudocisto-jejunal (41%), pancreatectomia distal (36%), pancreaticoduodenectomia (15,4%), drenagem de pseudocistos rotos e/ou infectados (5,2%) e pancreatectomia central (2,6%). CONCLUSÃO: As lesões císticas do pâncreas são um grupo de lesões cuja apresentação e abordagem diagnóstica são altamente heterogêneas e que podem requerer um tratamento cirúrgico altamente complexo e variável. Um diagnóstico pré-operatório adequado é essencial para definir o seu tratamento.

Pseudocisto pancreático associado à doença hepática na gestação: relato de caso / Pancreatic pseudocyst associated with liver disorder in pregnancy: case report

As doenças hepáticas, de vias biliares e pancreáticas podem causar grande morbimortalidade materno-fetal. Nesses casos, o diagnóstico e o tratamento imediatos são essenciais para reverter esse processo e melhorar o prognóstico materno-fetal. Apresentamos um caso clínico de paciente primigesta de 17 anos que foi internada por disfunção hepática severa. Ela foi submetida a cesariana e a duas laparotomias subsequentes decorrentes de sangramento e evisceração. Posteriormente, a paciente apresentou pseudocisto pancreático com manejo conservador e boa evolução. Concluímos que o conhecimento das doenças hepáticas, de vias biliares e pancreáticas na gestação e suas complicações é fundamental para reduzir a morbimortalidade materno-fetal.

Pregnancy-associated liver, biliary and pancreatic disorders are conditions that can cause high maternal and fetal morbidity and mortality. In such cases, prompt diagnosis and immediate treatment are essential for the reversal of the underlying process and for maternal and fetal survival. We presented a clinical case of a 17-year-old primigravid woman hospitalized with severe liver dysfunction. She subsequently evolved to cesarean delivery and two laparotomies secondary to bleeding and evisceration. Afterwards, she presented with pancreatic pseudocyst. She was submitted to conservative management and had a good evolution. We concluded that the knowledge of the pregnancy-associated liver, biliary and pancreatic disorders and their complications is fundamental to reduce maternal and fetal morbidity and mortality.

Ruptura espontânea para cavidade abdominal de pseudocisto pancreático e seu tratamento / Spontaneous rupture of pancreatic pseudocyst and its treatment: a case report

O pseudocisto de pâncreas é caracterizado como uma coleção fluida rica em enzimas pancreáticas circundada por tecido de fibrose e granulação, sendo mais comum nos casos de pancreatite crônica e, também, na etiologia alcóolica da doença. Sua indicação cirúrgica se baseia nos casos assintomáticos que não tendem à regressão e nas suas complicações. Entre elas, bastante rara, destaca-se a ruptura espontânea do pseudocisto de maneira livre para cavidade abdominal. Relatamos aqui um caso de ruptura espontânea para cavidade abdominal de pseudocisto pancreático com quadro clínico de abdome agudo com pneumoperitônio no raio-x, que foi tratado com drenagem externa do mesmo para a parede abdominal. Apesar de cada vez mais consagrado o tratamento dessa patologia por via endoscópica ou percutânea, relatamos aqui um raro caso aonde a conduta cirúrgica se tornou imperativa, sendo bastante útil para os cirurgiões.

Pseudocyst of the pancreas is characterized as a fluid collection rich in pancreatic enzymes surrounded by fibrotic tissue and granulation, being more common in cases of chronic pancreatitis. Its surgical indication is based on the asymptomatic cases that do not tend to regression and on its complications. Among them, though very rare, there is spontaneous rupture of the pseudocyst freely into the abdominal cavity. Here we report a case of spontaneous rupture of pancreatic pseudocyst into the abdominal cavity with a clinical picture of acute abdomen with radiologic pneumoperitoneum, which was treated with external drainage to the abdominal wall. Although treatment through endoscopic or percutaneous route is increasingly well established, here we report a rare case in which the surgical procedure became imperative.

Endoscopic ultrasound-guided endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts

BACKGROUND: Surgery is the traditional treatment for symptomatic pancreatic pseudocysts, but the morbidity is still too high. Minimally invasive endoscopic approaches have been encouraged. AIMS: To evaluate the efficacy of endoscopic ultrasound-guided endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts. METHODS: From January, 2003 to August, 2006, 31 consecutive symptomatic patients submitted to 37 procedures at the same endoscopic unit were retrospectively analysed. Chronic and acute pancreatitis were found in, respectively, 17 (54.8 percent) and 10 (32.3 percent) cases. Bulging was present in 14 (37.8 percent) cases. Cystogastrostomy or cystoduodenostomy were created with an interventional linear echoendoscope under endosonographic and fluoroscopic control. By protocol, only a single plastic stent, without nasocystic drain, was used. Straight or double pigtail stents were used in, respectively, 22 (59.5 percent) and 15 (40.5 percent) procedures. RESULTS: Endoscopic ultrasound-guided transmural drainage was successful in 29 (93.5 percent) patients. Two cases needed surgery, both due to procedure-related complications. There was no mortality related to the procedure. Twenty-four patients were followed-up longer than 4 weeks. During a mean follow-up of 12.6 months, there were six (25 percent) symptomatic recurrences due to stent clogging or migration, with two secondary infections. Median time for developing complications and recurrence of the collections was 3 weeks. These cases were successfully managed with new stents. Complications were more frequent in patients treated with straight stents and in those with a recent episode of acute pancreatitis. CONCLUSIONS: Endoscopic transmural drainage provides an effective approach to the management of pancreatic pseudocysts.

RACIONAL: A abordagem cirúrgica é o tratamento tradicional para os pseudocistos sintomáticos de pâncreas, contudo a morbidade permanece elevada. Terapêuticas endoscópicas minimamente invasivas têm sido encorajadas. OBJETIVO: Avaliar a eficácia da drenagem endoscópica transmural de pseudocistos de pâncreas guiada por ecoendoscopia. MÉTODOS: De janeiro de 2003 a agosto de 2006, 31 pacientes sintomáticos submetidos a 37 procedimentos no mesmo centro de referência foram analisados retrospectivamente. Pancreatite crônica e aguda foram detectadas em, respectivamente, 17 (54,8 por cento) e 10 (32,3 por cento) pacientes. Abaulamento da parede esteve presente em 14 (37,8 por cento) casos. Cistogastrostomias ou cistoduodenostomias foram criadas com um ecoendoscópio linear sob controle endosonográfico e fluoroscópico. Como rotina, apenas uma única prótese plástica foi empregada, sem dreno nasocístico. Próteses retas ou " double pigtail" foram empregadas em, respectivamente, 22 (59,5 por cento) e 15 (40,5 por cento) procedimentos. RESULTADOS: A drenagem endoscópica foi adequada em 29 (93,5 por cento) pacientes. Dois casos necessitaram intervenção cirúrgica por complicações do procedimento. Não houve mortalidade relacionada ao procedimento. Vinte e quatro pacientes contaram com seguimento superior a 4 semanas. Durante seguimento médio de 12,6 meses, ocorreram seis (25 por cento) recurrências sintomáticas por obstrução ou migração da prótese, com infecção secundária em dois casos, todos manejados com novas próteses. O tempo mediano para ocorrência de complicações foi de 3 semanas. Complicações tardias foram mais freqüentes em pacientes tratados com próteses retas e naqueles com história recente de pancreatite aguda. CONCLUSÔES: A drenagem endoscópica transmural constitui abordagem efetiva para o manejo dos pseudocistos de pâncreas.

Hérnia interna transmesocólica congênita: diagnostico transoperatório / Congenital transmesocolon internal hernia a diagnosis through operation

É apresentado o caso clínico-cirúrgico de paciente com hérnia interna transmesocólica, localizada à esquerda dos vasos cólicos médios. Os exames pré-operatórios apontavam para o diagnóstico de obstrução intestinal alta, secundária a pseudocisto pancreático. A lise das aderências entre as alças foi trabalhosa e o tratamento completou-se com a redução do conteúdo e com a síntese do orifício herniário do mesocólon transverso. Na revisão literária, verifica-se que, na maioria dos casos de hérnia interna relatados, o diagnóstico é confirmado no ato operatório. Este caso ilustra a dificuldade no estabelecimento do diagnóstico pré- operatório de hérnia interna transmesocólica, assim como o diagnóstico diferencial com pseudocisto pancreático, além do tratamento cirúrgico inerente a este caso específico.

A surgical clinical case of a patient, with transmesocolon internal hernia, located at left of the medium colic vasa is reported. Medical examination done before surgery pointed toward a diagnosis of high intestinal obstruction, secondary to a pancreatic pseudocyst. It was difficult to perform the lysis of the adherences between the folds. The treatment came to completion by reduction of the contents and with the synthesis of the transverse mesocolon hernia orifice. It becomes clear from the literature that, in most of the reports on internal hernias, the diagnosis is confirmed only through the surgical procedure. This case illustrates the difficulty in building a diagnosis of a transmesocolon internal hernia before surgery as well as in the differential diagnosis of a pancreatic pseudocyst.

Drenagem externa percutânea de pseudocisto de pâncreas: estudo retrospectivo no Hospital Universitário Antonio Pedro / Percutaneous external drainage of pancreatic pseudocyst: a retrospective study at the University Hospital Antonio Pedro

Foi realizado estudo retrospectivo, no Hospital Universitário Antonio Pedro, dos pacientes com pseudocisto de pâncreas, submetidos a drenagem externa percutânea, no período compreendido entre dezembro de 1984 a outubro de 1995. Foram tratados 12 pacientes que apresentavam um total de 14 pseudocistos pancreáticos nos quais foram realizadas 18 drenagens externas percutâneas. Dez pacientes eram do sexo masculino e dois do feminino. A idade mínima foi de 13 anos e a máxima de 59. O tempo transcorrido de acompanhamento dos pacientes foi de até seis meses e não verificamos durante este período evidências de recidiva. O tratamento cirúrgico por laparotomia foi indicado em dois casos, por insucesso da drenagem externa percutânea. As complicações observadas e atribuídas ao método foram: abscesso subfrenico, abscessos entre alças intestinais, septicemia e erosão de vaso sanguíneo da parede abdominal. A mortalidade foi nula. Concluímos que o método analisado foi eficaz em dez pacientes e apresentou baixo índice de complicações